【25年度卒業生対象】名城大生協脱退申請フォーム（脱退届）

以下について同意・確認をお願いします。　[必須]

私は名城大学を卒業するために、名城大学生協を脱退します。
「名城大学生活協同組合 ICカード利用約款」ならびに「大学生協アプリ（公式）利用規約」に基づき、プリペイド（生協電子マネー）の未使用残高が返金されないことを了承し、残高がある場合は「たすけあい奨学制度」に寄付することを承諾します。
※たすけあい奨学制度とは　https://www.univcoop.or.jp/syogakuzaidan/
※チャージ済みの残高は使い切ってからご卒業いただくようにお願いします
　このフォームを送信申請しても卒業までは使用できます。

了承しました。

組合員ご本人様氏名　[必須]

例：生協太郎
※姓と名の間にスペースはいれないでください

組合員ご本人様氏名（フリガナ）　[必須]

例：セイキョウタロウ
※セイとメイの間にスペースを入れないでください

生年月日　[必須]

年　 月　 日

組合員番号を入力してください　[必須]

※入力は半角数字で入力してください。組合員番号は5もしくは8から始まる12桁の番号です
※組合員番号は「出資金返還のご案内」封筒の宛名のところに記載していますが、一部の方は出力時の不具合により、記載がない場合もございます。組合員番号が不明な場合は「1111」と記載してください。

メールアドレス（自動返信メールの宛先）　[必須]

※大学提供のメールアドレスは入力しないでください。卒業後に確認のため、連絡をする場合があります。
連絡がつくメールアドレス（Gmailなど）を入力してください。

組合員様ご本人の携帯電話番号　[必須]

例:09012345678
※番号の間にハイフンはいれないでください

学部・学科（名城大学）　[必須]

ご自分の学部・学科を選択してください。

学部・学科（名城大学）を選択してください 法学部法学科 経営学部経営学科 経営学部国際経営学科 経済学部経済学科 経済学部産業社会学科 外国語学部国際英語学科 人間学部人間学科 都市情報学部都市情報学科 情報工学部情報工学科 理工学部数学科 理工学部電気電子工学科 理工学部材料機能工学科 理工学部応用化学科 理工学部機械工学科 理工学部交通機械工学科 理工学部メカトロニクス工学科 理工学部社会基盤デザイン工学科 理工学部環境創造工学科 理工学部建築学科 農学部生物資源学科 農学部応用生物化学科 農学部生物環境科学科 薬学部薬学科

出資金返還の対応希望を選択してください　[必須]

出資金の全額返還を希望する

出資金をたすけあい奨学制度に全額もしくは一部寄付を希望する

※お預かりしている出資金はすべての方が15,000円です。
　出資金の全額返還、たすけあい奨学金に寄付（全額・一部）かを選択してください。
※たすけあい奨学制度　https://www.univcoop.or.jp/syogakuzaidan/
※卒業記念印鑑を利用したい方はこのフォームでの脱退申請は受け付けておりません。以下よりお願いします。https://www.univcoop-tokai.jp/webform/meijo-coop/sotugyou202603-2/

【たすけあい奨学制度に寄付を希望する方のみ回答】寄付額を選択してください

【たすけあい奨学制度に寄付を希望する方のみ回答】寄付額を選択してくださいを選択してください 15,000円（全額寄付） 10,000円 8,000円 5,000円

※これ以外の寄付金額を希望される場合は一旦どれか一つ任意のものを選び申請したあと、希望する金額を名城大学生協までご連絡ください
TEL：052-831-4068

出資金の返還を受けるゆうちょ銀行口座の名義人名（漢字等）　[必須]

※例：生協　太郎（姓と名の間に全角スペースをいれてください）
※出資金返還返還はゆうちょ銀行にて受付けます。
※たすけあい奨学制度に「全額寄付」いただく方はこの情報は不要です。必須回答項目となっていますので、「111」と入力して回答を進めてください。

出資金の返還を受けるゆうちょ銀行口座の名義人名（フリガナ）　[必須]

※セイキョウ　タロウ（セイとメイの間に全角スペースをいれてくだい）
※たすけあい奨学制度に「全額寄付」いただく方はこの情報は不要です。必須回答項目となっていますので、「111」と入力して回答を進めてください。

口座の名義人様と組合員ご本人様との続柄　[必須]

※たすけあい奨学制度に「全額寄付」いただく方は返還されるものはありませんので、この情報は不要です。必須回答項目となっていますので、「その他」と入力して回答を進めてください。

本人

父

母

その他

ゆうちょ銀行の記号（5桁）※記号が違うと返還が出来ません。間違いないように入力してください。　[必須]

※たすけあい奨学制度に「全額寄付」いただく方は返還されるものはありませんので、この情報は不要です。必須回答項目となっていますので、「111」と入力して回答を進めてください。

ゆうちょ銀行の番号（8桁）※番号が違うと返還出来ません。間違いないように入力してください。　[必須]

※たすけあい奨学制度に「全額寄付」いただく方は返還されるものはありませんので、この情報は不要です。必須回答項目となっていますので、「111」と入力して回答を進めてください。