トマト収穫体験参加申込フォーム

参加お申込みは、下記の項目に入力して送信をお願いします。

※ご入力いただいた個人情報は、個人情報保護ポリシーに基づき管理し、
かつ企画運営と生協からのご連絡に必要な範囲で使用いたします。
ご同意いただいた上で入力ください。
※当方からのご連絡のため、@univcoop-tokai.or.jpからの
メールを受け取れるようにドメイン設定をお願いします。

氏名 [必須]

フリガナ [必須]

大学名 [必須]

学年・所属 [必須]

性別 [必須]

携帯電話番号 [必須]

メールアドレス(自動返信メールの宛先) [必須]

メールアドレス(自動返信メール宛先確認用)