岐阜大学生協　ご卒業に伴う法定脱退および出資金返還のお手続き

岐阜大学・岐阜薬科大学をご卒業し、どちらの大学にも現在在籍していない方は、当生協の定款（ていかん）に基づき、岐阜大学生協を脱退となります。生協加入時にお預かりしておりました出資金を、当生協の定款に基づき返還いたしますので、振込先などの情報をご入力いただきますよう、お願いいたします。

【ご卒業予定年変更・大学院進学・大学就職・大学病院就職などにより引き続き岐阜大学または岐阜薬科大学に在籍される方】
このフォームには入力せずに、下記のURLのリンク先から、在籍延長のお手続きをしていただきますよう、お願いいたします。
https://www.univcoop-tokai.jp/gucoop/graduate/index.html#s7

岐阜大学消費生活協同組合御中　　 私は、岐阜大学または岐阜薬科大学を卒業するため、岐阜大学消費生活協同組合を脱退（法定脱退）することを届け出ます。生協出資金および生協法定脱退時における生協電子マネー キャンパスペイチャージ残高を、下記の金融機関口座あてへの振込にて受け取ります。　[必須]

【お知らせ】生協電子マネー キャンパスペイは、ポイントを除く1,101円以上のチャージ残高がある場合は、手数料1,100円（税込）を差し引き、生協出資金とあわせて振込にて返金いたします。
※キャンパスペイポイントにつきましては、返金をいたしかねます。
また、食堂パスご利用で残高のある方は合わせて返金いたします。

このサイトにおける個人情報の取扱いについて（岐阜大学生協・ご卒業に伴う法定脱退および出資金返還届出）　[必須]

以下の文章をお読みいただき、同意の上、ご入力ください。

(A)事業者の名称
岐阜大学消費生活協同組合
 
(B)個人情報保護管理者　
代表理事・専務理事　前口 直樹
 
(C)個人情報の利用目的
・卒業に伴う当生協の脱退手続きおよび出資金返還業務のため
 
(D)個人情報の第三者への提供・共同利用
・取得した個人情報は、利用目的達成のため必要な範囲内で、本人が在籍する大学に提供する場合があります。
・あらかじめ公表する関連法人と共同利用する場合があります。
 
(E)個人情報の委託について
取得した個人情報は上記利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報の取り扱いを委託することがあります。
 
(F)保有個人情報の開示、訂正、削除などについて
当生協が保有する個人情報に関するご本人からの利用目的の通知、開示、訂正、削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止などのご依頼やお問合わせ等は、下記お問合せ先の「お問合せフォーム」からお願いします。
 
個人情報のお問い合せ・苦情・相談窓口
岐阜県岐阜市柳戸１－１
岐阜大学消費生活協同組合　代表理事・専務理事　前口　直樹
「お問合せフォーム」をご利用下さい。
 
(G)個人情報の入力にあたっての注意事項
個人情報の入力はご本人の任意ですが、ご入力がない場合、法定脱退に伴う出資金の返還ができない場合があります。
 
(H)本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得
当サイトでは、ご利用者の利便性向上のためCookieを使用し、アクセス履歴の情報を記録するためにGoogleアナリティクスを使用していますが、個人情報が収集されることはありません。
 
 
当生協の個人情報保護方針は以下をご覧ください。
https://www.univcoop-tokai.jp/gucoop/etc/etc_113.html

 

生協組合員番号（5112または85112から始まる半角数字12ケタ）　[必須]

大学生協アプリで最初に表示される決済画面の上側「電子組合員証」をタップすると、組合員番号が表示されます。
その番号を全て（12ケタ）ご入力ください。
また、生協組合員カードをお持ちの方は、お名前の下側に、5112-0000-0000のように表示しています。ハイフン（-）は入力なしでご入力ください。

岐阜大学生協出資金額（半角・カンマなし）

例：115口23,000円の場合　23000
大学生協アプリで最初に表示される画面の上側「電子組合員証」をタップすると、組合員番号（12ケタ）・出資口数・出資金額が表示されます。

卒業時の所属　[必須]

該当の所属がない場合は その他 を選択してください。

大学または大学院の学籍番号（半角数字）　[必須]

大学または大学院への入学年（西暦4ケタ・半角数字）

入力例：2022年4月ご入学の場合　2022
入力例：2020年4月ご入学の場合　2020

組合員ご本人様のお名前(姓)　[必須]

組合員ご本人様のお名前(名)　[必須]

組合員ご本人様のヨミガナ (姓)　[必須]

組合員ご本人様のヨミガナ (名)　[必須]

組合員様ご本人様のメールアドレス（自動返信メールの宛先）　[必須]

送信完了後に、ご入力のメールアドレス宛に、自動で受付完了のメールを送信いたします。
10分以上待ってもメールが届いていない場合は、迷惑メールフォルダに振り分けられていないかをお確かめいただき、それでも見当たらない場合は、メールアドレスのご入力を誤られている可能性がありますので、再度改めてご入力および送信くださいますよう、お願いいたします。
組合員様ご本人のメールアドレス(自動返信メール宛先の確認用)

組合員様ご本人の携帯電話番号　[必須]

- -

ご実家の住所　[必須]

〒 -

マンション・ビル名

アパート・マンション等にお住まいの方は、建物等の名称および部屋番号を省略せずにご入力ください。

「たすけあい奨学制度」への寄付を募っております。返還を受けた出資金からの寄付を希望されるかどうかをお選びください。　[必須]

「たすけあい奨学制度」については卒業脱退案内に同封のパンフレットまたは岐阜大学生協ホームページの案内等をご覧ください。

出資金の返還を受ける金融機関の名称　[必須]

●●銀行、●●信用金庫、●●労働金庫、などのように、金融機関の名称を通帳またはキャッシュカードの記載の通りに、省略せずにご入力ください。
口座開設後に金融機関が合併したなどにより、金融機関名称が変更されている場合は、現在の金融機関名称をご入力ください。

金融機関コード（半角数字４ケタ）　[必須]

通帳などに記載されている通りに、省略せずにご入力ください。
ご不明な場合は、金融機関のホームページや「●●銀行　金融機関コード」でご検索ください。
0から始まる場合は、0もあわせてご入力ください。
例：金融機関コード0002の場合　0002
※ゆうちょ銀行の金融機関コードは9900です。

金融機関支店等の名称

【ゆうちょ銀行の口座の方】
この項目の入力は必要ありません。

【ゆうちょ銀行の口座ではない方】
通帳などに記載されている通りに、省略せずにご入力ください。
本店に口座を開設されている場合は「本店営業部」などのように、通帳の記載通りにご入力ください。

※口座開設後に支店の統廃合などにより、支店名が変更されている場合は、現在の支店名称をご入力ください。

金融機関支店コード・ゆうちょ銀行口座の記号（半角数字）　[必須]

通帳などに記載されている通りに、省略せずにご入力ください。
０から始まる場合は、0もあわせてご入力ください。

【ゆうちょ銀行の口座ではない方】
例：支店コード012の場合　012
ご不明な場合は金融機関のホームページ等をご検索ください。

【ゆうちょ銀行口座の方】
記号－番号のうち、ハイフンから左側の記号（5ケタの数字）を、0を省略せずにご入力ください。
例：記号-番号が12340-00654321の場合　12340

口座番号（７ケタ）・ゆうちょ銀行口座の番号（８ケタ）（半角数字）　[必須]

【ゆうちょ銀行の口座ではない方】
口座番号が7ケタ未満の場合は、左側に0をご入力ください。
例：口座番号5678の場合　0005678

【ゆうちょ銀行口座の方】
記号-番号のうち、ハイフンから右側の8ケタの数字を、0を省略せずにご入力ください。末尾は必ず1となります。
例：口座記号番号が12340-00654321の場合　00654321

出資金の返還を受ける金融機関等口座の名義人名の「姓」（カタカナ）　[必須]

全角のカタカナをご入力ください。

出資金の返還を受ける金融機関等口座の名義人名の「名」（カタカナ）　[必須]

全角のカタカナをご入力ください。

出資金の返還を受ける口座の名義人様と組合員ご本人様との続柄　[必須]

口座の名義人様が組合員ご本人様と同一の場合：本人
口座の名義人様が組合員ご本人様のご家族様の場合：父・母　など
上記に当てはまらない場合：組合員ご本人様から見た具体的な続柄をご入力ください