大学生協アプリ登録　トラブル申請フォーム

こちらは愛知大学生協組合員向けの生協アプリの登録に関するトラブルの申請フォームです。
登録がうまくいかない場合は、お手数をおかけして申し訳ないですが、このフォームで申請ください。

所属　[必須]

学部名（愛知大）　[必須]

※保護者の場合は、お子様の所属学部を選択ください

お名前　[必須]

フリガナ　[必須]

組合員番号（85103もしくは5103から始まる12桁の番号）　[必須]

※　組合員番号が不明な方は、「0」を入れてください

今回の手続きに使用した「メールアドレス」　[必須]

※今後、このアドレス宛にメールにて回答いたします。
　ドメイン「@au-coop.com」「@univ.coop」の指定受信設定をお願いいたします。
メールアドレス(確認用)
※メールアドレス入力ミス回避の為、コピーではなく手入力でお願いします。

生年月日　※西暦で入力ください　[必須]

年　 月　 日

携帯電話番号　※こちらから連絡させていただく用　[必須]

愛大生協以外の大学生協への加入状況について

上記の質問で、愛大生協以外に「加入している」・「加入していた」大学生協名を教えてください。

複数ある場合は、2018年以降のものを全て記載ください。

トラブルが起きている状況について　[必須]

※電話番号やメールアドレスの変更の場合は、次の設問に新旧の情報を入力してください

トラブルの状況を記載ください　[必須]