愛知県公立大学生協2024年3月卒業　生協脱退・出資金返還申請フォーム

2024年3月に、愛知県立大学・愛知県立芸術大学をご卒業され、卒業後に大学から離れられる（大学院進学や大学就職等で継続して在籍されない）方は、消費生活協同組合法および愛知県公立大学生協定款に基づき、当生協を法定脱退となります。

生協加入時にお預かりしました当生協への出資金は、定款に基づき返還いたします。
返還先のゆうちょ銀行口座をご入力ください。

2024年4月以後も、愛知県立大学・愛知県立芸術大学に在籍される場合は、このフォームには入力されないようお願いいたします。

組合員様ご本人の氏名　[必須]

姓と名との間にスペースを入れて入力ください（例：愛公　太朗）

フリガナ　[必須]

姓と名との間にスペースを入れて入力ください（例：アイコウ　タロウ）

生年月日　[必須]

年　 月　 日

生協組合員番号(半角数字12ケタ)　[必須]

5109または85109から始まる、組合員証または「大学生協アプリ」の電子組合員証に記載された組合員番号を、半角数字12桁で入力ください（例：510920123456)

メールアドレス　[必須]

この欄に入力いただいたメールアドレス宛に、ご入力完了後に自動返信いたします。
※ドメイン「@apucoop.jp」の指定受信設定をお願いいたします。

組合員様ご本人の携帯電話番号　[必須]

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住所　[必須]

〒 -

マンション・ビル名

大学名・学部名（愛知県立大・県芸大）　[必須]

博士前期・博士後期・科目履修生・研究生・研修生などは「大学院」を選択してください。

生協出資金額(半角・カンマなし・お分かりになる方)

「大学生協アプリ」の組合員証の欄に表示されている生協出資金額を、半角数字・カンマなしで入力ください（例：24,000円の場合→24000）
不明な場合は空欄で結構です。

返還される出資金で卒業記念印鑑を申込む　[必須]

「はい」の方は送付された案内に同封の「卒業記念印鑑申込書」に記入の上、3/25(月)までに各店舗まで提出してください。
※出資金から印鑑代金15,000円を差し引いて返還いたします。

「たすけあい奨学制度」への寄付を募っております。返還を受けた出資金からの寄付を希望されるかどうかをお選びください　[必須]

【お知らせ】「たすけあい奨学制度」の詳細は、下記Webページをご覧ください。
https://www.univcoop.or.jp/syogakuzaidan/

出資金の返還を受けるゆうちょ銀行口座の名義人名（漢字等）　[必須]

ゆうちょ銀行の通帳に記載されている名義人氏名を、姓と名との間にスペースを入れていただき入力ください（例：生協　太朗）

出資金の返還を受けるゆうちょ銀行口座の名義人名（フリガナ）　[必須]

ゆうちょ銀行の通帳に記載されている名義人氏名を、カタカナで姓と名との間にスペースを入れていただき入力ください（例：セイキョウ　タロウ）

口座の名義人様と組合員ご本人様との続柄　[必須]

出資金返還を受ける口座が組合員ご本人様の口座である場合は「本人」と入力ください。
口座名義人様と組合員ご本人様が異なる場合は、組合員ご本人様から見た続柄を入力ください（例：「父」「母」など）

ゆうちょ銀行の口座記号(5ケタ)　[必須]

通帳に記載されている通りに、口座記号（５ケタ）を半角数字にて入力ください（例：11940）

ゆうちょ銀行の口座番号(8ケタ)　[必須]

通帳に記載されている通りに、口座番号（８ケタ）を半角数字にて入力ください（例：12345678)