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通学制自動車学校入校申込フォーム

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本試験(学科試験)は住民票所在地の運転免許試験場での受験となります。

組合員番号[必須]  
学籍番号[必須]

※新入生の方は受験番号、該当する番号のない方は999999をご記入ください。

大学名[必須]
学部[必須]

※学部名のない場合は学科名または専攻名をご入力ください。

学科(系)[必須]

※学科名のない場合は学部名または専攻名をご入力ください。

学年・他[必須]

※新入生の方は「新入生」とご入力ください。

免許の有無[必須]

免許無しの方は本籍地記載の住民票が必要です。

今までに免許を取消されたことの有無[必須]  
今までに無免許運転等で処分を受けたことの有無[必須]  

下記の項目に該当する方は、チェックをしてください。該当する方は受付・入校できない場合があります。住民票所在地の運転免許センター等へお問い合わせ下さい。一つも該当しない方は該当なしにチェックして下さい。

過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます)を原因として、又は原因は明らかでないが、意識を失ったことがある。

過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。

過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。

過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。
・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。

病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。

申し込みの際しての注意事項

手・足・聴力等に障害のある方、身長140cm以下の方は住民票住所地の運転免許試験センターで診断を受け、公安委員会の発行する「身体適性検査証明書」をご持参ください。
その他、総合失調症、てんかん、再発生の失神、無自覚の低血糖症、そううつ、重度の睡眠障害、痴呆など該当される方はお申し出ください。

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