自動車学校入校申し込みフォーム

申し込み生協 ※
申し込み店舗 ※
氏名 ※

(入力例：生協　太郎)
フリガナ ※

(入力例：セイキョウ　タロウ)

※フリガナはカタカナでご入力下さい。

性別 ※
生年月日 ※
西暦 年 月 日
携帯電話番号 ※
(ハイフン無し半角で入力して下さい)
(入力例：09011112222)
保護者携帯・実家TEL
(ハイフン無し半角で入力して下さい)
(入力例：0528392895)
メールアドレス ※

(半角で入力して下さい)

メールアドレス確認用 ※

(半角で入力して下さい)

※こちらに入力されたアドレスにご案内メールを送ります。

学籍番号または受験番号 ※
組合員番号

※半角数字で12桁です。

※組合員番号は、生協アプリよりご確認いただけます。

※生協へ未加入の方は、加入手続きを済ませてからお申し込みください。

現住所 ※
〒 -
(入力例：468-0073)

アパート・マンション名、号室まで入力して下さい。

住民票住所 ※
〒 -
(入力例：○○○-○○○○)

アパート・マンション名、号室まで入力して下さい。

学部・研究科 ※
学部・研究科　

※生協名でインターカレッジコープ愛知を選択された方は「大学名」を入力して下さい。

学科・系
学科・系

※生協名でインターカレッジコープ愛知を選択された方は「学部名」を入力して下さい。

学年 ※
年生
免許の有無 ※
今までに免許を
取消されたことの有無 ※
今までに無免許運転等で
処分を受けたことの有無 ※
健康面などに関するチェック項目 ※
申込時の注意事項 ※
  • 手・足・聴力等に障害のある方、身長140cm以下の方は住民票住所地の運転免許試験センターで診断を受け、公安委員会の発行する「身体適性検査証明書」をご持参下さい。
  • その他、統合失調症、てんかん、再発性の失神、無自覚の低血糖症、そううつ、重度の睡眠障害、痴呆なと該当される方はお申し出下さい。
  • 免許停止期間内及び免許取消期間内に該当する方は入校できません。※該当者はお申し出下さい。
  • 有効期限切れの免許所持者 (原付免許等）は免許証と住民票をご用意下さい。
  • 原付免許等に記載された住所と現在の住民登録住所か異なる場合には事前の住所変更等が必要です。
  • 免許取得に必要な視力は、両眼で0.7以上、片眼それぞれ0.3以上必要です。（両眼0.7以上で片眼の視力が0.3以下の場合は150度以上の視野が必要）※未成年の方は保護者の同意書をご提出下さい。
入校を希望する自動車学校の所在エリア ※
自動車学校 ※
申し込みプラン ※
教習科目 ※
入校希望日 ※
第一入校希望日：

第二入校希望日：

第三入校希望日：

※受付日当日から７日後以降の指定になります。

支払方法 ※

※支払方法について詳細は、申込後生協からご連絡させていただきます。

友割適用

※友割設定のある自動車学校へお申込みの方で、同時入校・同日申し込みの方がいる場合はチェックをしてください。

※適用される方は下記「備考欄」に　友達情報（○○大学／お名前）を入力して下さい。
お申込みは各々必要です。全員のお申込確認後、手配させて頂きます。

備考

※生協への連絡事項があればご記入ください。

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