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自動車学校入校申し込みフォーム

申し込み生協 ※

申し込み店舗 ※

氏名 ※: (入力例：生協　太郎)

フリガナ ※: (入力例：セイキョウ　タロウ)
※フリガナはカタカナでご入力下さい。

性別 ※: 男女

生年月日 ※: 西暦年月日

携帯電話番号 ※: (ハイフン無し半角で入力して下さい)
(入力例：09011112222)

保護者携帯・実家TEL: (ハイフン無し半角で入力して下さい)
(入力例：0528392895)

メールアドレス ※: (半角で入力して下さい)

メールアドレス確認用 ※: (半角で入力して下さい)

学籍番号または受験番号 ※

組合員番号

※半角数字で12桁です。

※組合員番号は、生協アプリよりご確認いただけます。

※生協へ未加入の方は、加入手続きを済ませてからお申し込みください。

現住所 ※

〒 -
(入力例：468-0073)

アパート・マンション名、号室まで入力して下さい。

住民票住所 ※

現住所と一緒〒 -
(入力例：○○○-○○○○)

アパート・マンション名、号室まで入力して下さい。

学部・研究科 ※: 学部・研究科

学科・系: 学科・系

学年 ※: 年生

免許の有無 ※: 無(本籍地記載・マイナンバー記載なし・6ヵ月以内取得）の住民票　及び　本人確認書類(健康保険証・パスポートのいずれか)が必要です) 有
小特原付大型二輪(MT) 大型二輪(AT) 普通二輪(MT) 普通二輪(AT) 普通二輪限定付(MT) 普通二輪限定付(AT) 普通(MT) 普通(AT) 準中型5t限定(MT) 準中型5t限定(AT) 準中型中型大型

今までに免許を 取消されたことの有無 ※: 無有

今までに無免許運転等で 処分を受けたことの有無 ※: 無有

健康面などに関するチェック項目 ※: 過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます)を原因として、又は原因は明らかでないが意識を失ったことがある。過去5年以内において、病気を原因として、体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。過去5年以内において、十分睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。
・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。病気を理由として、医師から、免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。 上記全てに該当しない方はこちらをチェック。

申込時の注意事項 ※

手・足・聴力等に障害のある方、身長140cm以下の方は住民票住所地の運転免許試験センターで診断を受け、公安委員会の発行する「身体適性検査証明書」をご持参下さい。
その他、統合失調症、てんかん、再発性の失神、無自覚の低血糖症、そううつ、重度の睡眠障害、痴呆なと該当される方はお申し出下さい。
免許停止期間内及び免許取消期間内に該当する方は入校できません。※該当者はお申し出下さい。
有効期限切れの免許所持者 (原付免許等）は免許証と住民票をご用意下さい。
原付免許等に記載された住所と現在の住民登録住所か異なる場合には事前の住所変更等が必要です。
免許取得に必要な視力は、両眼で0.7以上、片眼それぞれ0.3以上必要です。（両眼0.7以上で片眼の視力が0.3以下の場合は150度以上の視野が必要）※未成年の方は保護者の同意書をご提出下さい。

以上、「注意事項」を確認の上、申込みます。

入校を希望する自動車学校の所在エリア ※

自動車学校 ※

申し込みプラン ※

教習科目 ※: 普通免許(MT) 普通免許(AT) その他

入校希望日 ※

第一入校希望日：

第二入校希望日：

第三入校希望日：

※受付日当日から７日後以降の指定になります。

支払方法 ※: 生協店舗で現金払い金融機関(生協所持口座)への振込大学生協ローン
※支払方法について詳細は、申込後生協からご連絡させていただきます。

友割適用: 適用希望
※名古屋市内の自動車学校へお申し込みの方で、同時入校・同日申し込みの方がいる場合はチェックをしてください。

備考: ※生協への連絡事項があればご記入ください。

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